カルテ(診療録)、カルテ開示とは

カルテ開示とは、医療機関からカルテのコピーを貰うこと。 医療機関の窓口で申請すると、各医療機関ごとの所定の手続きを経て、有料で交付してくれる。

カルテ(=診療録)は、個々の患者の診療経過に関して作成された情報の総称であり、「カルテ」と名付けられた1冊のファイルにまとまっているわけではない。紙とは限らず、電子データ、写真、動画を含む。

主な内容は、次のとおりであるが、これらに限定されない。

患者の氏名・入通院時期等が書かれた表紙、患者の家族等の情報、 問診票、医師指示簿、通院診療録、入院診療録、入院計画書、医師診療録、看護記録、リハビリ記録、 手術説明書、手術同意書、手術記事、麻酔記録、体温表、 血液検査結果、細菌検査結果、画像検査報告書、病理解剖報告書、 診療情報提供書(病院間のいわゆる紹介状)、死亡診断書、退院時サマリー

上記の他、電子情報として存在し、又は主要なカルテと別保管されているものとして、次のようなものがある。

CT・MRI等の画像データ、手術ビデオ(常にあるわけではない)、心電図(時間が経つと消去する場合が多い)、手術時・解剖時に撮影した写真

カルテは、内科、外科等の診療科ごとに作成されており、原則として、医療事故等の問題が起きた科だけでなく、全部の科のものを入手する。時期についても、問題が起きた時期だけでなく、全ての時期のものを入手する(10年以上通院している場合に、事故前3年に限定するなどの例外あり)。

医療事故Q&A

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